Cirurgia
Geral
| Mucocele do apêndice / Mucocele of the appendix |
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José
Carlos Rezende, cirurgião geral
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| Abstract |
A case of benign appendiceal mucocele is reported; the surgical treatament consisted in a appendicectomy. Appendiceal mucocele is a rare lesion of the appendix, characterized by a gross enlargement of the appendix from accumulation of mucoid substance within the lumen. It is a rare condition, encountered in only 0.1 - 0.4% of all appendicectomies with a female predominance and an average age at the time of diagnosis over 50 years. The possibility of a pre-operative diagnosis is examined. Abdominal ultrasound and CT scan of the abdomen or colonoscopy may suggest the diagnosis. However often the diagnosis is an incidental event. The pathogenesis and the different surgical strategies are discussed. Key Words: Appendiceal Mucoceles; pre-operative diagnosis.
| Introdução |
A mucocele do apêndice foi reconhecida como entidade patológica por Rokitansky em 1842 e formalmente denominada por Feren em 18761. Mucocele do apêndice é um termo inespecífico para descrever uma rara lesão do apêndice que se apresenta distendido por acúmulo de muco dentro de sua luz, podendo ser procedente de tumor benigno como hiperplasia mucosa ou cistoadenoma mucinoso ou maligno como cistoadenocarcinoma mucinoso.O diagnóstico normalmente é feito intra-operatório e raras vezes em achados ultra-sonográficos ou radiológicos2.
O objetivo desta publicação é apresentar um caso de mucocele de apêndice cujo diagnóstico foi feito no pré operatório.
| Relato do caso |
Paciente do sexo feminino, branca, 73 anos, procurou ginecologista para exame preventivo quando lhe foi solicitada ultra-sonografia pélvica como rotina, que mostrava tumor reniforme em fossa ilíaca direita. A paciente procurou nosso serviço e apresentava-se completamente assintomática, corada, hidratada, normotensa, com passado de cesariana há 41 anos, herniorrafia inguinal direita recidivada há 20 anos e toracotomia para correção de aneurisma de aorta torácica e troca de válvula cardíaca há 2 anos, e em uso de warfarina sódica (Marevan) 5 mg por dia. Ao exame físico do abdomen palpava-se tumor móvel, duro, indolor, de mais ou menos 15 cm de comprimento por 10 cm de diâmetro, em quadrante inferior direito. A tomografia mostrou tumor de consistência líquida em seu interior, em contigüidade com a borda distal do ceco e diagnóstico sugestivo de mucocele de apêndice.
Como existe concomitância em 20% dos casos de mucocele do apêndice com adenocarcinoma do colon, além dos exames de rotina pré- operatórios solicitamos colonoscopia, CEA e CA-50. A colonoscopia mostrou colon com mucosa normal e sem obstrução da luz, e a biópsia mostrou benignidade. Na maioria dos casos a colectomia direita é a opção cirúrgica, mas o resultado da colonoscopia, da biópsia e do CEA e CA-50 normais ajudaram na escolha da tática operatória empregada.
No acompanhamento clínico pré-operatório, foi suspensa a warfarina, sete dias antes da colonoscopia e há quinze dias da cirurgia, sendo iniciada heparina de baixo peso molecular- enoxaparina (Clexane) em dose profilática de 40 mg por dia. Internada no mesmo dia da cirurgia, teve o preparo de cólon, feito com manitol 500 ml, iniciado 6 horas antes do procedimento cirúrgico. A profilaxia antibiótica foi feita com metronidazol 500 mg e gentamicina 80 mg - uma dose antes e três doses depois do ato operatório. Suspendemos a enoxiparina 12 horas antes e recomeçamos 6 horas depois da cirurgia.
A paciente foi submetida à laparotomia com incisão mediana infraumbilical. Encontramos apêndice vermiforme sem aderências, com 15 cm de comprimento, 10 cm no seu maior diâmetro e base livre com aproximadamente 8 cm de diâmetro. Após proteção da parede abdominal optamos por fazer a apendicectomia, com tratamento da base do apêndice através da ressecção de 20% da face distal do ceco com grampeador TL 60. A investigação da cavidade abdominal mostrou ovários normais e peritônio livre de implantes de mucina.
No pós-operatório, a paciente evoluiu bem, iniciando dieta na 14º hora pós-cirurgia e tendo alta hospitalar com 48 horas da internação, quando foi reiniciado anticoagulante oral.
O exame anatomo-patológico corroborou com o laudo da biópsia colonoscópica de benignidade. Nos pacientes com concomitância de patologias com adenocarcinoma do cólon acima de 10%, recomenda-se o acompanhamento com protocolo para adenocarcinoma colônico. Neste caso em que a concomitância atinge 20%, achamos conveniente acompanhar com o protocolo supracitado.
| Discussão |
A mucocele do apêndice aparece em 0,1% a 0,4%3 de todas as apendicectomias com predominância em mulheres com mais de 50 anos, e sendo raro seu diagnóstico pré-operatório. Os sinais e sintomas, quando aparecem, são: dor leve em fossa ilíaca direita, alteração de trânsito intestinal, anemia, hematoquesia e, dependendo da localização do apêndice, sinais outros como hematúria4. A complicação mais temível é o pseudomixoma peritoneal, de difícil tratamento e prognóstico reservado, ocorrendo independente se a mucocele é procedente de doença benigna ou maligna e com taxa de sobrevida de 5 anos de 53% a 75%, variando de acordo com a doença primária ser benigna ou maligna5.
Como a manipulação exagerada ou inadequada durante o ato operatório pode deixar extravasar mucina na cavidade peritonial livre, o tratamento por videolaparoscopia é contra-indicado, como mostrou Moreno Gonzalez6, quando em uma apendicectomia laparoscópica para tratamento de adenocarcinoma mucinoso não perfurado, a paciente apresentou, nove meses depois, implante de tumor mucinoso difusamente disseminado na superfície peritonial. Os autores sugerem: se em uma apendicectomia laparoscópica encontrarmos um tumor mucinoso de apêndice, devemos converter o procedimento para laparotomia e a apendicectomia ser totalmente atraumática.
A cirurgia normalmente indicada para mucocele do apêndice é a colectomia direita, mas alguns autores autorizam a apendicectomia como técnica aceitável para o tratamento de tumores benignos7, e no caso em questão, como o estudo pré-operatório mostrava benignidade e a base do apêndice livre de doença, consideramos a apendictomia, feita com grampeador TL 60, a menos traumática e a mais adequada para paciente em questão.
Este caso nos mostra que, apesar de freqüentemente o diagnóstico de mucocele do apêndice ser acidental, um exame físico bem feito, o ultra-som abdominal, a colonoscopia e principalmente a TC, podem sugerir o diagnóstico e ajudar na escolha da tática cirúrgica. A associação de adenocarcinoma do colo em 20% dos casos de mucocele de apêndice8, e a correlação concomitante, em 13% dos casos, com cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma de ovário, fazem do CEA e CA50, para pesquisa de carcinoma de cólon in situ, assim como estudo ultra-sonográfico dos ovários, arsenal propedêutico armado para o prognóstico, e importantes no protocolo de acompanhamento pós-operatório.
| Bibliografia |
1. Andriani AC, Araujo PA, Kestering DM, et al: Mucocele de apêndice e pseudomixoma peritoneal. Rev Col Bras Cir 1997 24(1): 441-2
2. Kim SH, Lim HK, Lee WJ: Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT findings. Abdom Imaging 1998; 23(3): 292-6
3. Emmi S, Gallasso MG, Ursino V, et al: Appendicial mucoceles. A case report. Minerva Chir 1998;53(10):807-10
4. Oliphant UJ, Rosenthal A: Hematuria: an unusual presentation for mucocele of the appendix. Case report and review of the literature. JSLS 1999; 3(1): 71-4
5. Hinson FL, Ambrose NS: Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1998; 85(10):1332-9
6. Gonzalez MS, Shmookler BM, Sugarbaker PH: Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendicectomy. Surg Endosc 1998; 12(9): 1177-9
7. Zullo A, Botto G, Pastormerlo M: A case of appendicial mucocele associated with cancer of the colon. Minerva Chir 1995; 50(12): 1095-8 .
8. Soweid AM, Clarkston WK, Andrus CH: Diagnosis and management of appendiceal mucoceles. Dig Dis 1998;16(3): 183-6.
José
Carlos de Rezende Pereira, ACBC-RJ - Chefe do Serviço de Cirurgia do
Programa Médico de Familia de Niterói - cirurgião do Hospital Santa
Cruz de Niterói, RJ.
Carlos Antonio da Silva Junior, ACBC-RJ - Cirurgião do Programa Médico
de Família de Niterói e do Hospital Santa Cruz de Niterói.
Trabalho realizado no Hospital Santa Cruz de Niterói
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