Introdução

O que devemos conhecer?

Prognóstico

Bibliografia

Voltar à Pediatria

Os bebês prematuros, especialmente os de extremo baixo peso, estão quase sempre menores que seus irmãos ou abaixo do determinado pelo controle ideal. Às vezes parecem ser mal nutridos, desnutridos, e até lembram crianças negligenciadas.

O tamanho e o peso do filho prematuro é a primeira e constante preocupação de muitos pais, maior inclusive que seu desenvolvimento neurológico. Em recente depoimento, uma mãe de um bebê de 560 gramas e 24 semanas nos diz: "Eu ainda prendo a respiração toda vez que vou à consulta pediátrica e meu filho sobe na balança. Parece ser um desafio final para nós pais. (...) 18 meses depois dei à luz uma menina a termo com 3 kg, e não demorou muito ambos estavam usando o mesmo tamanho de roupas e fraldas. (....) Eu ainda tento não ficar preocupada sobre seu peso, mas ele vai ficando mais velho e aparentemente muito atrás de seus colegas, ele realmente está atrás no tamanho e no seu desenvolvimento físico (...)" (Laura Willians)

As necessidades nutricionais desses bebês são maiores para sua total recuperação, mas a aceitação desta maior oferta nutricional pode estar comprometida com distúrbios neuro-motores, orais e clínicos como a BDP.

Existem muitos fatores além da prematuridade que podem afetar o tamanho do bebê, ao nascimento e depois. Entre os mais conhecidos está o crescimento intra-uterino retardado, mas não podemos esquecer do potencial genético desta criança, pois pais baixos tendem a ter filhos baixos.

Sabemos que crianças com mais de 1500 gramas ao nascimento geralmente não apresentam grandes problemas com seu crescimento posterior, exceto, é claro, os pequenos para a idade gestacional (PIG). Entretanto, crianças extremamente prematuras são muito menores na época do nascimento e possuem maiores complicações neonatais clínicas. Estes bebês são mais difíceis de serem alimentados adequadamente logo após o nascimento, apresentam certa intolerância à nutrição parenteral, perdem peso mais precocemente (e não só às custas de água, mas de massa corpórea), e apesar de na 2a ou 3a semana recuperarem seu peso inicial, crescem mais lentamente e conseqüentemente têm uma posição baixa na curva de crescimento. Bebês intra-útero crescem muito rapidamente no último trimestre, portanto é aqui que se estabelece uma grande diferença entre esses dois tipos de bebês.

Caso esse bebê, além de extremamente prematuro, também seja PIG e instável clinicamente, será uma criança que estará muito abaixo dos padrões "normais" do crescimento.

Alguns grupos vão apresentar padrões próprios de crescimento, como as crianças com Síndrome de Down, de Turner e outras anomalias, e também aquelas que nasceram prematuras.

Quando estamos diante de um bebê prematuro, necessitamos analisar não só seu desenvolvimento, mas sua condição clínica e seu crescimento. Precisamos, então, conhecer que características são próprias a este grupo de crianças.

A) Idade corrigida:

É a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou entre o seu nascimento prematuro e o referencial de 40 semanas, ou seja, é a diferença entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento.

Deve-se corrigir o peso até 24 meses de idade corrigida, o comprimento até 42 meses e o perímetro cefálico até 18 meses, quando não haverá mais diferença estatisticamente significativa entre idades corrigida e cronológica.

Quando usamos apenas a idade cronológica, diagnosticamos um grande número de crianças erroneamente ditas mal nutridas ou desnutridas.

B) Crescimento intra-uterino retardado:

Estamos diante de um RN PIG quando este possui peso de nascimento abaixo do percentil 10 ou -2 desvios-padrão da média. O RN PIG vai apresentar uma diferença inicial em relação ao AIG que provavelmente vai perdurar por toda vida. Uma forma simplificada e de fácil obtenção é através do índice ponderal, que é calculado a partir do peso e comprimento do nascimento.

IP= peso(g) x 100 / comprimento(cm)3 Normal= 2,32 a 2,85

A única observação é que, no PIG simétrico, este índice pode estar normal.

C) Fase do Crescimento:

Fase 1 — Retardo do crescimento: Todos os prematuros apresentam perda de peso logo após o nascimento. É maior quanto menor for o peso, a idade gestacional e a severidade da patologia neonatal inicial.

Fase 2 — Transição: É marcada por iniciar um lento e discreto aumento do perímetro cefálico (o crescimento cerebral é priorizado), depois do peso e por último do comprimento.

Fase 3 — Catch-up ou velocidade de recuperação: É caracterizada por um rápido aumento de peso, comprimento e perímetro cefálico, com a velocidade de crescimento acelerada ultrapassando a intra-uterina e a da criança a termo. Esta fase é máxima entre 36 e 44 semanas. O ganho ponderal é maior que o estatural, levando o prematuro a apresentar diferentes proporções corpóreas quando comparadas às do bebê a termo. 85% das crianças prematuras têm catch-up e estarão nos padrões normais dos gráficos de crescimento por volta de 2 anos. Isso não acontecerá caso o bebê esteja muito abaixo do peso com 40 semanas, e apresente problemas clínicos crônicos como a BDP, a qual tem uma taxa metabólica aumentada e necessita de mais nutrientes. Além disso, para elas pode ser muito difícil comerem o quanto necessitam, e o apetite pode estar diminuído. Alguns prematuros nunca desenvolvem um bom apetite e precisam ser ajudados a comer, enquanto outros preferem pequenas e contínuas refeições.

Em recente avaliação de prematuros através da prega cutânea, perímetro braquial e índice ponderal, constatamos que esse catch-up é máximo até 3 meses de idade corrigida, quando devemos dar todas as condições ideais ambientais e nutricionais. Resultados semelhantes foram encontrados por Smith & cols.

Fase 4 — Homeorrexe: A última fase é caracterizada por velocidade de crescimento comparável (paralelo) ao das crianças "normais".

D) Avaliação Nutricional:

A avaliação nutricional engloba, para nós pediatras, também o que está sendo oferecido ao bebê, isto é, se é adequado e suficiente. As necessidades nutricionais são diferentes para cada etapa de vida do PT, e podem ser divididas em 3 períodos:

1º período — Transicional: vai do nascimento a 7 dias, e objetiva prover nutrição suficiente endovenosa e oral para prevenir déficits nutricionais e catabolismo;

2º período — Crescimento estável: estende-se da estabilização clínica até a alta hospitalar, e tem como objetivo manter taxa de retenção de nutrientes similar à intra-uterina. De acordo com Lubchenco & cols., entre 24 e 36 semanas de gestação, um feto que cresce no percentil 50 ganha 14,5g/Kg/dia; no percentil 10, cresce 12,2g/Kg/dia, e no 90, esta taxa é de 15,6g/Kg/dia.

3º período — Pós-alta: Da alta até o final do 1o ano de vida, objetiva prover nutrientes para um adequado catch-up.

Apropriadas ingestas de nutrientes são recomendadas por vários comitês de Nutrição. Citamos abaixo as recomendações da Sociedade Pediátrica Canadense, específicas para cada período.

E) Gráfico a ser utilizado:

O gráfico a ser utilizado é o mais acessível e conhecido por nós, como o NCHS (National Center for Health Statistics) adotado pelo Ministério da Saúde em 1985, e sua grande qualidade é possuir como parâmetro de tendência central e dispersão os percentis, tanto para peso quanto para estatura e perímetro cefálico. Os gráficos feitos com crianças prematuras, como os de Babson, são adequados apenas para populações específicas e locais; afinal, todos foram elaborados a partir de um número pequeno de crianças e, portanto, não devem ser utilizados como padrão para todo nosso universo de prematuros.

F) Cálculo do alvo genético:

A definição de uma estatura como normal leva em consideração a estatura dos pais e deve situar-se dentro de uma faixa-limite, que fica em torno da estatura-alvo. Esta faixa de normalidade pode ser obtida utilizando-se cálculo numérico a partir da estatura dos pais.

	Para os meninos:	(estatura pai) + (estatura mãe+ 13 cm) + / - 8,5
		2
	Para as meninas:	(estatura mãe) + (estatura pai - 13 cm) + / - 8,5
		2

A obtenção do crescimento e catch-up foi analisada por Hack em 363 crianças com peso <1500 g, de 40 semanas a 8 anos de idade. Catch-up acima do percentil 3 (p3) ocorreu entre 40 semanas e 8 meses, entre 8 e 20 meses e até 8 anos de idade. Com 40 semanas, 54% estavam abaixo de p10 para o peso e 60% para altura; com 8 meses, 33%, e 22%, e com 8 anos, apenas 8%. Crianças PIG possuem níveis mais baixos de catch-up. Esse trabalho nos mostra que o catch-up pode continuar até os 8 anos, o que tem implicações quando comunicamos aos pais o potencial de crescimento de seus filhos.

Hirata e Bosque, em 1998, descreveram o crescimento de 32 adolescentes extremamente prematuros, com peso <1000 g e idade gestacional de +/-27 semanas, do nascimento até 12-18 anos; destes, quando apenas 6% ficaram abaixo de p10 para altura e esses possuíam alvo genético baixo. 45% de todas essas crianças cresceram mais rapidamente que o normal entre 8 e 12-18 anos. A média da altura, peso e perímetro cefálico desses adolescentes estavam no percentil 50 (NCHS), apesar de algumas crianças estarem em percentis mais baixos antes dos 8 anos. A altura das meninas era maior ou igual à de suas mães, e a dos meninos estava no mesmo percentil ou maior que a de seus pais.

Já Kitchen, em 1980, observou que, aos 8 anos, mais de 16% de crianças com peso < 1500g estavam abaixo de p10. Em 1996, Saigal notou que 28% de adolescentes extremamente prematuros, de 12-16 anos, estavam, abaixo de p10.

Nossa experiência nos ambulatórios de RN de risco do Hospital Servidores do Estado e na Maternidade-Escola da UFRJ é semelhante. Para o peso, entre prematuros com <1500g e com 40 semanas, 88% estavam abaixo de p10; aos 12 meses, permaneciam 35%, aos 24 meses ainda 22% abaixo de p10 e, aos 5 anos, 12% dos prematuros estavam abaixo de p3. Para a altura os prematuros ficaram muito abaixo até os 6 meses, mas aos 24 meses, apenas 10% encontravam-se abaixo de p10 e, aos 5 anos, 15%. Já Sonia Lopes, também no HSE, observou em adolescentes extremamente prematuros (com peso<1000g), que 30% entre 8 e 11 anos ainda estavam abaixo de p10, confirmando ser este o grupo de maior risco.

Finalizando, gostaria de relembrar os sinais de alerta na avaliação do crescimento:
1. Ganho ponderal insuficiente ou perda maior que 10% após a alta;
2. Aumento do perímetro cefálico proporcionalmente menor que o peso e o comprimento;
3. Falta de catch-up expressivo até o final do 1o ano;
4. Aumento do perímetro cefálico maior que 1,75cm por semana.

A continuidade de uma determinada velocidade do crescimento, ou seja, a manutenção de um canal específico do crescimento nos obriga estar em constante vigilância nutricional e clínica de nosso pequeno ou extremamente pequeno paciente. Devemos sempre enfatizar, principalmente para os pais, que o importante não é o quão grande e sim o quão saudável ele é e será, permitindo que ele tenha condições de alcançar um adequado desenvolvimento global.

"Para Conor e seu futuro, há um longo caminho, então eu penso que esta PEQUENA coisa chamada TAMANHO não vai impedí-lo de fazer tudo o que PLANEJA e DESEJA fazer no futuro" (Laura Willians)

	Artigos Biblioteca Código de Ética Conexão Estudante Direitos do Paciente Entidades Agenda Publicações Teses e Dissertações Verso e Prosa

Webmaster

Página Principal