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Direito de todos, de acordo com a Constituição Federal, a saúde representa o mais amplo e dispendioso programa de seguridade social no Brasil. Apesar de ser dever do Estado assegurar o acesso às ações e serviços de sanitarismo, grande parte da população procura mecanismos alternativos para garantir um atendimento rápido, com amplitude de procedimentos médicos e hospitalares, além de ampla abrangência geográfica.
Segundo a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP — 1998), cerca de 41,8 milhões de brasileiros são atualmente atendidos por planos e seguros privados de assistência à saúde, o que representa 26,1% da população. Fruto de uma demanda cada vez mais crescente em todo o mundo, o comércio de planos e seguros de saúde vem oferecendo diferenciais relativos a instalações, itens de conforto e investimento tecnológico. Muitas vezes as operadoras utilizam hospitais ou clínicas de reconhecido valor no mercado como argumento para fechamento de contratos.
As campanhas publicitárias, as inúmeras operadoras de mercado e seus preços convidativos podem deixar o consumidor atordoado, e ocasionar uma escolha precipitada. O ideal é que, antes de aderir a um plano ou seguro de saúde, o consumidor conte com o apoio de um consultor. Este profissional irá esclarecer as dúvidas mais comuns e apresentar um plano que seja adequado às necessidades e ao orçamento familiar ou empresarial.
Todo consumidor (pessoa física ou jurídica) deve informar-se sobre os tipos de planos que as operadoras comercializam, atentando sempre para as cláusulas de carências, procedimentos médicos e hospitalares, reembolsos, acomodações, mudança de categoria (faixa etária), abrangência geográfica e rede de assistência referenciada.
Outro ponto importante a ser ressaltado na negociação de uma adesão a um plano privado é a Declaração de Saúde, uma ficha que deverá ser preenchida pelo proponente (o comprador) com ou sem a ajuda de um profissional da área. Na verdade, esta declaração é um histórico de saúde de cada titular ou dependente, que poderá ser usado pela operadora de planos para restringir coberturas ou gerar agravamento do valor acordado. Ao preencher a declaração de saúde e assinar a proposta, o titular assume a responsabilidade pelas informações registradas, inclusive com relação aos dependentes, conforme prevê o Artigo de 1.444 do Código Civil Brasileiro.
Com a publicação da lei 9.656/98, os planos e seguros privados de assistência à saúde foram formalizados, o que gerou regras mais claras e transparentes. Por lei, os diferentes tipos de planos são obrigados a oferecer no mínimo os quatro seguintes serviços: ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico. Este é o Plano Nacional de Referência, que cobre consultas, exames, partos, internações e procedimentos odontológicos.
Dentre os itens regulamentados, destacam-se:
Coberturas e carências
| Coberturas e carências |
Estes são os prazos convencionais de carência:
24 horas
Acidentes pessoais; complicações durante o processo gestacional (condição médica que exige atendimento no menor prazo possível de tempo) e emergência (situação médica que implica risco imediato de vida ou lesão irreparável para a paciente).
Consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto necrópsias e peculiaridades de cada contrato; exames radiológicos simples (sem contraste); exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia computadorizada); eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; provas funcionais respiratórias.
Cirurgias de porte anestésico 0 (zero), realizadas em nível ambulatorial; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopias diagnósticas em regime ambulatorial; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste, exceto os especificados em cada contrato; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (holter); teste ergométrico; ultra-sonografia, à exceção dos tipos constantes em cada contrato; perfil biofísico fetal e tococardiografia.
Exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológicos por histoquímica, hibridização molecular, pesquisa de anticorpos anti-HTLV III (HIV) — Western Blot, ecocardiografia/ecodoppler, polissonografia; eletroencefalograma prolongado; videolaringoestroboscopia computadorizada; mapeamento cerebral; potencial evocado; eletromiografia; eletroneuromiografia; dopplerfluxometria; ultra-sonografia morfológica e ultra-sonografia com doppler.
Exames diagnósticos e cirurgias por vídeo; laparoscopia diagnóstica; cintilografia; diálise peritonial — CAPD; hemodiálise; hipertermia prostática; internações clínicas e cirúrgicas eletivas; litotripsia; medicina nuclear; mielografia; quimioterapia; radioterapia; ressonância nuclear magnética; tomografia computadorizada; transfusão de sangue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; neuroradiologia; procedimentos de hemodinâmica — radiologia intervencionista; oxigenioterapia hiperbárica e odontologia, esta última quando contratada através do Plano Referência ou a cobertura ampliativa do Plano Hospitalar.
Parto a termo
Fica estabelecida também a cobertura obrigatória para atendimento nos casos:
A exclusão de alguns procedimentos oferecidos pelas operadoras pode demonstrar um retrocesso diante da lei. Mas isto não significa que o consumidor não conte com os tratamentos excetuados pela lei. As operadoras podem continuar fornecendo os serviços mediante contratação adicional. A lei 9.656/98 prevê a exclusão de:
O valor da mensalidade inicial do plano ou seguro de saúde será diretamente proporcional à idade dos usuários incluídos nos contratos, e variável conforme o padrão da operadora contratada. Ao longo da vigência do contrato, esse valor estará sujeito a reajuste, por mudança de faixa etária do titular e de cada dependente incluído na inscrição, reajuste este que incidirá sobre o valor imediatamente anterior, de acordo com os percentuais estipulados pela operadora.
Com a regulamentação, ficam proibidas as variações na contraprestação de serviços aos consumidores com mais de 60 anos de idade que já participem do mesmo plano ou seguro há mais de dez anos. Além disso, a lei veio impedir que o reajuste do valor da última faixa etária (70 anos) ultrapasse o limite de seis vezes o valor da primeira (0 a 17 anos).
Faixa Etária
A nova lei proporciona ao consumidor a chance de escolha entre as opções que mais se adequem às suas exigências e necessidades, e que sejam mais convenientes de acordo com seu poder econômico. Isto porque agora as empresas de saúde deverão se diferenciar pela qualidade do atendimento, competitividade de preços e vantagens oferecidas aos clientes.
Mas toda esta mudança não impede as operadoras de continuarem praticando diferenciações nas coberturas. As empresas que não estão dentro dos parâmetros criados pela 9.656/98 terão que implantar as novas medidas, mas as que já estão e possuem um ou outro diferencial podem oferecê-los como coberturas opcionais. Na verdade, os consumidores mais exigentes continuarão pagando mais se quiserem ter o melhor.
Os que já possuem planos ou seguro de saúde não serão prejudicados com as novas regras, visto que o tempo de carência será preservado, e uma nova contagem só será válida para o tempo de internação. A grande preocupação com a prática abusiva de preços por parte das operadoras também é coisa do passado. Todo reajuste deve ter como parâmetro as sete faixas etárias dispostas pela nova lei. O Ministério da Saúde está fiscalizando de perto os preços adotados pelas operadoras nos novos contratos, e acompanha o cumprimento das disposições legais e demais normas regulamentadas.
Como parte da regulamentação dos planos e seguros de saúde, foram criadas as Instâncias Oficiais de Regulamentação, mecanismos de fiscalização que atuam a favor dos consumidores, hospitais e clínicas. E para os consumidores insatisfeitos ou que acreditam estarem sofrendo com o aumento abusivo das operadoras, existem os Órgãos de Defesa do Consumidor para reclamações. Alguns destes disponibilizam inclusive uma linha 0800 para atendimento gratuito.
A adesão a qualquer uma das opções do mercado deve ser consciente. Pensando nisto, o HOSPITALGERAL.com montou um banco de dados com as principais questões abordadas pela lei. Além disto, nosso site coloca à sua disposição um consultor para tirar dúvidas, fazer o levantamento de preços, sugerir a melhor opção e intermediar sua adesão.
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