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Acidente pessoal
É
o evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento,
com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão
física que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne
necessária a internação hospitalar ou o atendimento, em regime ambulatorial,
do segurado.
Significa
qualquer acréscimo no valor da contraprestação (prêmio) paga pelo segurado
ao seguro de saúde. Os agravamentos de prêmio estão baseados na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
— CID, versão 10, da Organização Mundial de Saúde, classificação
esta dividida em grupos, em função da gravidade do risco apresentado.
É
a análise que a seguradora efetua em cada Proposta de Seguro, correspondente
à Declaração de Saúde recebida. Tem a finalidade de verificar o grau do
risco apresentado pelos proponentes, a ser então assumido pela
seguradora.
É
o período de tempo durante o qual o segurado, mesmo pagando o prêmio mensal,
não tem direito a determinadas coberturas.
É
o conjunto de procedimentos médicos e hospitalares e de serviços cobertos
pelo seguro.
É
a suspensão, por prazo determinado, da cobertura de eventos cirúrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados
a doenças ou lesões preexistentes.
É
o encontro médico-paciente para fins diagnósticos, através de anamnese
e exame físico do paciente (podem ser solicitados exames complementares),
ou para acompanhamento da evolução de uma doença.
É
a parte efetivamente paga pelo segurado diretamente ao prestador de serviços,
pela realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. No
caso de o segurado utilizar profissionais não constantes da Lista de Prestadores
Referenciados, o valor da co-participação será deduzido do valor a ser
a ele reembolsado.
É
o profissional autônomo ou a pessoa jurídica que, escolhido pelo segurado,
está autorizado pela Superintendência de Seguros Privados — SUSEP
—a intermediar e a angariar contratos de seguro. A escolha do corretor
é da inteira e exclusiva responsabilidade do segurado, conforme previsto
no Decreto-lei nº 273, de 21 de novembro de 1966, e na Lei n. 24.594,
de 29 de dezembro de 1964.
É
a data correspondente ao dia subseqüente à quitação, na rede bancária,
do primeiro prêmio mensal.
É
o documento formal e legal anexo e parte integrante da Proposta de Seguro,
que tem como objetivo principal, quando for o caso, relacionar todas as
doenças do proponente, de conhecimento prévio à assinatura da proposta,
em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes.
São o cônjuge,
companheiro e os filhos do segurado titular, ou outros assim considerados
pela legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social.
São aquelas,
inclusive as congênitas, de que o proponente sabia ser portador ou sofredor,
na época da contratação do seguro.
É
o evento que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente. Para a caracterização da emergência, a seguradora poderá
exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que
a comprovem.
É
a pessoa jurídica cujos atos constitutivos admitem a estipulação e a administração
de seguros de assistência médica e/ou hospitalar.
É
a aceitação, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes como
segurados.
É
o período no qual o segurado fica hospitalizado para realizar um ato cirúrgico,
compreendendo o pré-operatório, o ato cirúrgico e o pós-operatório.
É
o período no qual o segurado fica hospitalizado para tratamento de doenças
que não exigem a realização de um procedimento cirúrgico.
É
a internação hospitalar para tratamentos, cirúrgicos ou não, que, não
sendo urgentes ou de emergência, podem ser programados com antecedência
pelo médico assistente.
São
as unidades de terapia intensiva, unidades de terapia semi-intensiva ou
de recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias, unidades coronariarias,
unidades de tratamento de pacientes queimados e unidades de isolamento.
O reembolso
dos serviços cobertos pelo seguro, para cada procedimento, está limitado
ao valor resultante da aplicação do múltiplo de reembolso do Plano de
Seguro contratado sobre a quantidade de Unidades de Serviço (LIS).
É
a relação de médicos especialistas, hospitais, pronto-socorros, clínicas,
laboratórios e demais estabelecimentos especializados na área de medicina,
opcionalmente colocada à disposição do segurado, que, ao utilizar os serviços
de um desses profissionais, não necessitará desembolsar qualquer quantia,
desde que observadas as restrições e os respectivos limites do plano de
seguro contratado.
É
cada um dos diversos níveis de: Padrão de Acomodação e/ou Múltiplos de
Reembolso e/ou Lista de Prestadores Referenciados e Valor do Prêmio oferecidos
nas condições gerais. Os planos oferecidos são: Básico, Especial, Executivo
e Máximo.
É
a importância paga mensal e antecipadamente pelo segurado à seguradora,
em moeda corrente nacional, para ter direito às coberturas estabelecidas
nas Condições Gerais e Particulares, quando houver.
Compreendem
as tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas, angiografias
(digitais ou não), bioimpedanciometria, ecocardiogramas, quimioterapia,
litotripsia, radioterapias, braquiterapias, eletroencefalografias, tilt
tests e seus derivados, polissonografias, endoscopias (digestivas
alta e baixa, laparoscópicas, pleuroscópicas, cardíacas, otorrinolaringológicas),
testes de função pulmonar, holters de pressão arterial e freqüência, hemodiálises,
diálises peritoniais e hemodiafiltrações, estudos cardíacos hemodinâmicos
(cateterismo), estudos de medicina nuclear (cintilográficos ou não), estudos
ultrassonográficos invasivos, câmara hiperbárica e monitorização de pressão
intracraniana.
É
a pessoa que propõe o seu ingresso no seguro, e que passará à condição
de segurado somente após a sua aceitação pela seguradora.
É
o documento formal e legal que contém todas as condições contratuais do
seguro, os dados e informações pessoais e a Declaração de Saúde do proponente
e de seus dependentes, sendo tal documento preenchido, assinado e apresentado
pelo proponente à seguradora para análise do risco a ser assumido por
ela.
É
o ressarcimento ao segurado das despesas médicas e hospitalares efetuadas
por ele ou por seus dependentes segurados, desde que cobertas pelo seguro.
É considerado retorno qualquer encontro médico-paciente
para fins de entrega e/ou avaliação de resultados de exames complementares,
ou exclusivamente para prescrição de medicamentos. Os retornos não são
cobertos pelo seguro.
É
o proponente e seus dependentes aceitos e efetivamente incluídos no
seguro.
É
a pessoa que contrata o seguro com a seguradora, portanto responsável
pelos pagamentos dos prêmios do seguro e pela veracidade das declarações
da Proposta de Seguro.
É
a companhia seguradora constante da Proposta de Seguro, que assume os
riscos inerentes às coberturas do seguro, nos termos das Condições Gerais
e de Condições Particulares, quando houver.
É
o valor, expresso em moeda corrente nacional, que servirá como base de
cálculo para a determinação dos prêmios mensais e dos limites de reembolso
dos serviços médicos e hospitalares, previstos nestas Condições Gerais
e nas Condições Particulares, quando houver.
É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Para caracterização desta ocorrência, a seguradora poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.
| Veja também |
Planos Privados de Assistência Médico-Hospitalar
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