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| Planos privados de Assistência Médico-Hospitalar |
Formas de diferenciação dos planos privados
| Formas de diferenciação dos planos privados |
Como proposta complementar à assistência médico-hospitalar oferecida pelos Estados, os Planos Privados de Saúde têm se tornado uma alternativa constante para a população, que recorre individualmente (pessoa física — plano individual) ou, na maioria das vezes, através de seus empregadores (pessoa jurídica — plano empresarial) a um dos tipos disponíveis no mercado.
Ao aderir a um plano privado de assistência médico-hospitalar, é importante ter um prévio conhecimento dos objetivos de cada tipo comercializado pelas operadoras. Existem cinco modalidades de planos atuando em todo o Brasil: Autogestão, Administração, Medicina de Grupo, Cooperativa Médica e Seguro-Saúde.
| Panorama do mercado de planos privados |
Os programas de assistência médico-hospitalar existentes no Brasil diferenciam-se pelas combinações entre quem contrata/utiliza os serviços, quem administra ou gerencia o sistema e quem executa a prestação de serviços.
As formas de contratação, o tipo de prestação de serviço e a abrangência do local de atendimento são alguns dos diferenciais entre os vários planos comercializados pelas operadoras.Os contratos apresentados podem ser individual, familiar ou grupal, e empresarial. A prestação de serviço pode ser por livre escolha (reembolso de prejuízo financeiro), rede credenciada ou referenciada, serviço próprio ou atendimento por cooperado. E a abrangência do local de atendimento pode ser: local (atendimento só no hospital que aceita o plano); municipal (só na cidade que abriga o plano); território limitado (regional ou estadual, por exemplo); qualquer território (nacional ou internacional).
| Tipos de Planos Privados |
| Autogestão |
É um plano de assistência médico-hospitalar patrocinado diretamente pela empresa interessada, que fornece e administra os serviços exclusivos para seus funcionários e respectivos dependentes sem a interferência de intermediários. É, portanto, um tipo de plano exclusivo para pessoas jurídicas (empresas).
De acordo com a política de benefícios da empresa, a prestação de serviços médicos cobertos pode ser de três formas distintas, ou mistas: serviços próprios, credenciados e livre escolha.
A) Serviços Próprios
Algumas empresas mantêm ambulatórios ou hospitais próprios, onde o corpo médico e paramédico possui vínculo empregatício, sendo a assistência prestada em suas próprias dependências. Esse tipo de prestação de serviço é encontrado nas empresas públicas ou privadas que são obrigadas, em função da localização geográfica de suas instalações, a intervir em áreas locais com escassez de recursos.
B) Serviços credenciados
As empresas podem também credenciar médicos e estabelecimentos hospitalares na região para complementar o atendimento de seus funcionários e dependentes.
A remuneração desses profissionais e estabelecimentos se faz com a comprovação dos serviços prestados, e de acordo com as tabelas previamente estabelecidas e negociadas entre as partes. Em geral, utiliza-se a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).
C) Plano de livre escolha (Reembolso)
A empresa pode também reembolsar as despesas pagas pelos funcionários e realizadas por livre escolha, estabelecendo os limites máximos, que podem ser em função do valor por evento (consulta, internação, exame, etc.) de acordo com a tabela da AMB; por valor global anual por usuário (o somatório das despesas médico-hospitalares anuais, não podendo ultrapassar o valor preestabelecido); ou com participação dos usuários no custeio dos serviços utilizados, reembolsando apenas uma parte das despesas, sem limite de valor.
Vantagens:
| Administração |
O risco neste tipo de plano é da empresa contratante, pois o valor a ser pago para a contratada é determinado ao fim de cada mês, pela soma dos serviços utilizados, tanto através da rede credenciada ou em sistema de reembolso, acrescidos de uma taxa de administração e dos impostos correspondentes (IOF para seguradoras e ISS para os planos de saúde). Algumas administradoras recebem adiantamento dos estipulantes, que pode ser semanal ou quinzenal, para pagamento dos sinistros. Pode-se também estabelecer um preço fixo per capita para administração de serviços, no lugar do percentual do valor dos sinistros.
Como principais vantagens estão a flexibilidade no desenho dos planos oferecidos, a personalização do atendimento e a transparência nas informações gerenciais fornecidas à empresa contratante. Além disso, há a possibilidade do gerenciamento em conjunto de uma carteira para vários clientes, o que dilui os riscos assumidos.
| Medicina de Grupo |
São empresas constituídas especificamente para a prestação de assistência médica, nas quais seus usuários, empresas ou indivíduos, contribuem mensalmente com um valor fixo (sistema de pré-pagamento). Nesse tipo de plano, o valor garante uma assistência nos termos do contrato assinado, repassando desta forma os riscos para a empresa contratada.
Ao contrário dos outros planos, dispõe de um determinado pacote preestabelecido de coberturas nos planos individuais, e oferece maior flexibilidade nas coberturas dos planos empresarias.
| Cooperativas Médicas |
Os cooperados possuem participação nos resultados obtidos, caracterizando a relação como uma espécie de sociedade exclusivamente formada por médicos. De modo geral, o cooperado não pode ser credenciado a outros tipos de planos de saúde, o que dificulta a entrada de outros planos privados de assistência médica na região. A administração dos planos é descentralizada, levando à grande variedade tanto dos produtos como da abrangência de local de atendimento.
| Seguro-Saúde |
É um plano privado de assistência médico-hospitalar que tem como principal característica o reembolso das despesas cobertas efetuadas com a assistência médico-hospitalar dos segurados, de acordo com o limite do plano contratado. É obrigatória a total livre escolha de médicos, clínicas e hospitais, podendo ser oferecida, como recurso adicional, uma rede referenciada que, se utilizada, dispensa o usuário de qualquer pagamento no ato da utilização. É a única modalidade que possui algum tipo de regulamentação, pois se encontra subordinada à Superintendência de Seguros Privados — SUSEP.
A
existência de poucas seguradoras atuando no mercado afeta a competitividade
quanto a preços e qualidade de produtos.
Algumas associações de classe e empresas de planos privados de assistência
médica estão discutindo atualmente a implantação de um novo modelo para
prover cuidados de saúde. Este programa é o Managed Care. Você
já ouviu falar? Para saber mais, clique aqui.
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