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HMO, PPO (Preferred Provider Organization), IPA, HPO (Hospital Physician Organization), e outras siglas descrevem vários tipos de organizações de Managed Care. Estas organizações, às vezes chamadas de MCO's, adotam o conceito do primary-care physician (médico generalista), que desempenha um papel central no cuidado dos pacientes. Estes são colocados aos cuidados de um clínico geral — também conhecido como "gatekeeper" — que coordena as ações e referencia todas as indicações de outros especialistas. Esta técnica é empregada em Managed Care para eliminar os equívocos que freqüentemente ocorrem quando os pacientes decidem seu próprio tratamento ou consulta por especialidade.
Portanto, sob os cuidados do profissional de Managed Care, os pacientes não podem simplesmente escolher um especialista da área que lhes parece melhor — precisam primeiro discutir a situação com o clínico geral, que controla a autorização para indicação de especialidades, o auxílio-extra e outros serviços não emergenciais. Além disso, caso precisem de uma consulta, os pacientes devem procurar um especialista assalariado ou, de outra forma, firmar contrato com a organização de Managed Care em uma rede definida de prestadores de serviço.
No esforço de tais organizações para controlar os custos dos serviços, estas normalmente se concentram em monitorar como e onde os pacientes obtêm cuidados de saúde. Neste ponto, são particularmente incisivas quanto a evitar o uso oneroso da emergência, substituindo-o pela consulta marcada, assim como a troca da hospitalização pela assistência domiciliar, ambulatorial ou de enfermagem.
Além de requerer a seleção ou designação de um primary-care physician, as organizações de Managed Care utilizam outros métodos que incluem ênfase à educação preventiva para a saúde, formulários de restrição de drogas, partilha de custos por co-pagamento com o paciente e deduções, e incentivos aos médicos para prover cuidado dentro de um custo reduzido.
As organizações de Managed Care tentam o máximo possível evitar hospitalizações. Para isto, lançam mão de uma variedade de meios administrativos, como testes de pré-admissão e certificação, o apelo a uma segunda opinião e o encorajamento à "cirurgia de mesmo dia" (same-day surgery). Quando a hospitalização é indispensável, as organizações se concentram em reduzir o número de dias de internação, empregando estratégias como o gerenciamento de prontuário, o plano de alta, a administração de casos (case management) e a assistência domiciliar.
Com isso, as empresas americanas obtiveram êxito em seu intento. A indenização média dos planos por taxa de hospitalização é de aproximadamente 350 dias/1000 pacientes. A taxa média das organizações de Managed Care é de aproximadamente 250 dias/1000, sendo que este nível em alguns planos está abaixo de 150 a 180 dias/1000!
O fator crítico no sucesso deste controle de custos reside no nível dos clínicos gerais integrantes das organizações de Managed Care. De fato, o êxito do Managed Care está essencialmente atrelado à relação de interdependência entre a organização e seus médicos generalistas.
Nos últimos 15 anos, desenvolveram-se uma variedade de sistemas de Managed Care na tentativa de prover assistência médica a baixos custos. As opções vão dos planos convencionais de reembolso a planos de Managed Care nos moldes das HMO's, PPO's e IPA's. Todos estes envolvem, de alguma maneira, o cuidado do paciente por um clínico geral. Além disso, tanto os planos convencionais quanto os de Managed Care fazem uso de programas de avaliação, não apenas para determinar a adequação dos serviços prestados mas também para controlar os gastos e melhorar a qualidade.
A utilization management ou utilization review refere-se ao processo de reavaliar a utilização dos recursos médicos, com base em certo padrão externo. Este é um procedimento administrativo. A revisão pode ser prospectiva (isto é, que determine, por exemplo, se é necessária a admissão de um médico ou cirurgião); concomitante (quando o cuidado com o paciente é avaliado no dia-a-dia, para determinar o quanto os recursos de saúde estão sendo bem empregados); ou retrospectiva (que consiste na avaliação da assistência após sua realização, para determinar sua eficácia).
Tal avaliação acrescenta uma dose significativa de burocracia ao sistema de saúde. A utilization review típica é uma comparação meramente administrativa entre o cuidado proposto pelo profissional e uma diretriz escrita. Esta tem sido a principal frustração de muitos médicos, que recomendaram cirurgias ou outros tratamentos a seus pacientes e tiveram seus pedidos negados pela seguradora de saúde após a avaliação administrativa.
Todas estas formas de revisão concentram-se na probabilidade de a seguradora pagar ou não pela admissão do paciente no hospital proposto, ou de custear certo procedimento. No caso de uma revisão prospectiva, a companhia avalia o plano de tratamento sugerido e decide se pagará ou não por ele, com base em seus próprios critérios. Durante uma avaliação concomitante, o médico responsável poderá constantemente receber bilhetes ou telefonemas do pessoal de revisão, geralmente uma enfermeira, questionando sobre a necessidade de determinado paciente continuar internado. A "pressão" para dar alta a um enfermo pode variar de um telefonema perguntando quando o médico está planejando liberar o paciente até uma declaração mais direta, como "o paciente já não parece precisar de cuidados intensos, e nós não pagaremos pela hospitalização além de amanhã".
A revisão retrospectiva tende a ser a mais devastadora, já que a seguradora, como a Medicare, por exemplo, avaliará fortuitamente as hospitalizações para determinar o nível de conveniência da assistência prestada. Ainda que um paciente tenha sido submetido à hospitalização prolongada, com diagnósticos diversos e a execução de numerosos procedimentos e tratamentos, a Medicare pode considerar que aqueles não eram medicamente necessários, e então se recusar a pagar a conta.
Embora este seja um processo extremamente frustrante para médicos, hospitais e pacientes, alguns argumentam que a revisão de prontuário teve um impacto positivo no modo como o cuidado médico é prestado. Esta avaliação forçou sistemas hospitalares a se tornarem mais eficientes e econômicos. Também obrigou os médicos a repensarem a real necessidade clínica dos seus planos de diagnóstico e tratamento, e desestimulou a custosa assistência médica da internação, substituindo-a pelo tratamento ambulatorial, menos caro. Infelizmente, decorreram também algumas desvantagens: a revisão de prontuário e o pagamento prévio sob o programa de DRG (Diagnoses Related Group — Grupo de Doenças e Diagnósticos) da Medicare provocaram o declínio na necessidade de leitos, ocasionando o fechamento de vários pequenos hospitais comunitários.
Origens
a partir da experiência americana |
Forças
de trabalho |
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Crescimento
e desenvolvimento |
Métodos
de pagamento |
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Modelos
de organização |
Considerações
éticas |
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Práticas
restritivas |
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