| Aspectos gerais do seguro-saúde |
Aspectos técnicos gerais
| Aspectos técnicos gerais |
A legislação do Seguro de Assistência Médica e Hospitalar ressalta que poderão ser garantidas pelo seguro as seguintes coberturas:o
despesas hospitalares;
A legislação determina também que a comercialização dos planos de Seguro de Reembolso de Assistência Médica e/ou Hospitalar só utilize a terminologia "Seguro Saúde" quando for composta de, no mínimo, três garantias, que são:
A comercialização de coberturas menos abrangentes é denominada Seguro de Reembolso de Assistência Médica de Cobertura Específica.
O Governo Federal, através da Resolução nº 31, de 22/12/94, do Conselho Nacional de Seguros Privados — CSNP — institui a Apólice de Garantia Compreensiva, obrigando as seguradoras a terem um produto que dê cobertura a todas as doenças do CID (Código Internacional de Doenças), excluindo apenas os seguintes itens:
A resolução permite a livre oferta, por parte das seguradoras, de planos com coberturas menos abrangentes, desde que conste declaração do proponente de que tem conhecimento da existência e disponibilidade, na seguradora, da apólice de garantia compreensiva.
Quando os valores dos recibos de honorários médico-hospitalares, apresentados pelo segurado para reembolso, forem superiores aos valores calculados e cobertos pelo contrato, a seguradora é obrigada a apresentar documento comprobatório dos valores, inclusive do excedente, seja para declaração no Imposto de Renda ou para complemento de reembolso em outra seguradora.
| Despesas cobertas |
São os procedimentos médicos e/ou hospitalares considerados em determinada apólice de Seguro Saúde. As diferentes combinações entre despesas cobertas e limites de cobertura são um dos aspectos que diferenciam as diversas apólices existentes atualmente no mercado de Seguro Saúde. As especialidades médicas cobertas são todas as legalizadas pelo Conselho Federal de Medicina, à exceção das exclusões contratuais.
Para efeito de Seguro Saúde, geralmente são consideradas despesas cobertas aquelas decorrentes de eventos como:
| Despesas médicas |
| Despesas hospitalares |
| Despesas com exames complementares |
| Despesas não-cobertas |
São despesas motivadas por situações não determinadas na apólice. Geralmente são excluídas da cobertura do Seguro Saúde, havendo ou não internação hospitalar, as despesas decorrentes de:
| Modalidades de Seguro Saúde |
O seguro saúde é comercializado
no mercado com variações nas formas de contratação, coberturas e prestação
de serviço.
Formas de contratação
A contratação pode ser individual, familiar ou empresarial, estando relacionada diretamente com a responsabilidade sobre o pagamento do prêmio.
| Características gerais da apólice |
A apólice de Seguro Saúde possui características próprias, diferentes daquelas dos demais ramos existentes no mercado, em virtude do grande número de detalhes envolvidos. O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os contratos devem ser redigidos utilizando termos claros e legíveis, de forma a facilitar a compreensão do consumidor. As cláusulas que aludem a limitações de direito do consumidor também devem ser redigidas em destaque, permitindo entendimento fácil e imediato.
Além disso, as cláusulas contratuais não podem impor variação de preço de maneira unilateral, e cancelamento do contrato sem o acordo do consumidor. Em geral, as apólices de Seguro Saúde contêm informações relativas à vigência do contrato, às despesas cobertas e não cobertas, aos prazos de carências, aos critérios de reajuste do prêmio, além das formas de utilização do produto contratado.
| Aceitação no seguro |
A aceitação do risco é prerrogativa da seguradora. Nos seguros de pessoa física, é efetuada através da análise da proposta de seguro, que contém os dados do proponente titular e dos dependentes incluídos na mesma.
O principal instrumento de análise da proposta de seguro é a declaração de saúde, no qual o proponente fornece informações a respeito do estado de saúde do grupo no momento da contratação. Caso seja constatado pela seguradora algum problema que implique possíveis ocorrências futuras, existem três atitudes a serem tomadas:
A omissão de informações
acarretará o cancelamento do seguro, caso comprovada pela seguradora.
Algumas seguradoras estabelecem regras para a aceitação de seus riscos,
tais como limites de idade, grau de parentesco dos dependentes com o titular
e vínculo empregatício com o estipulante.
| Carências e franquias |
Carência é o período de tempo definido entre a data da contratação do seguro e a data permitida para o início da utilização. É fixada com o objetivo de formar reservas suficientes para o pagamento dos sinistros futuros. Nas apólices de seguros individuais, é comum as seguradoras fixarem prazos de carências para utilização das despesas cobertas, prazos estes que, em geral, variam de seis a dezoito meses.
A franquia consiste na estipulação de um limite financeiro, no qual o segurado é responsável pelas despesas médico-hospitalares. Uma vez atingido o limite, o segurado passa a usufruir as coberturas sem nenhuma participação nas despesas.
Nos seguros empresariais,
normalmente não são estipuladas carências, porém é facultativo à empresa
estabelecer a participação financeira dos segurados em alguns eventos,
principalmente nos de pequeno porte. Neste caso, o segurado participa
com um percentual predeterminado sobre os serviços utilizados, o que pode
ser caracterizado como uma espécie de franquia.
| Vigência e renovação |
O prazo de vigência das apólices, tanto individuais como coletivas é de, no mínimo, 1 (um) ano, ficando automática e sucessivamente renovadas após esse período se não houver manifestação contrária de uma das partes, por escrito, até 30 (trinta) dias antes do término de cada período de vigência.
Nos planos individuais, está
garantida a renovação automática por um período correspondente à carência
máxima fixada, desde que sejam cumpridas as suas obrigações contratuais
(pagamento em dia, etc.).
| Pagamento do prêmio, suspensão da cobertura e cancelamento da apólice |
Os prêmios são estabelecidos através de normas técnicas atuariais de cada seguradora, devidamente aprovadas pela SUSEP. E seu pagamento é efetuado mensalmente através de carnê ou débito em conta corrente (no caso de seguradoras ligadas a bancos).
A suspensão da cobertura individual ocorre quando do não-pagamento do prêmio por parte do segurado até o dia do vencimento, acarretando a suspensão da cobertura garantida nas condições gerais para o titular e seus dependentes.
Na reabilitação da cobertura individual, o segurado que tiver cobertura suspensa e pagar o prêmio até o sexagésimo dia após o vencimento terá a cobertura reabilitada para os eventos ocorridos a partir da data do pagamento.
Nos planos empresariais, o pagamento do seguro pode ser:
Especificamente no seguro contributário, no caso de a empresa estipulante recolher os prêmios pagos pelos segurados e não repassar à seguradora, o atendimento não poderá ser suspenso, pois não é caracterizada inadimplência dos segurados, ficando a empresa sujeita às implicações legais.
O cancelamento da apólice pode ser automático se houver:
| Reajuste do prêmio |
Os prêmios são reajustados
monetariamente a cada ano em função da variação do custo médico-hospitalar.
Nos seguros empresariais, é facultativo o reajuste devido à sinistralidade
apresentada por um período (quadrimestral ou semestral), desde que aceito
pelas partes interessadas.
| Critérios de aceitação do risco |
Os critérios para aceitação dos riscos são definidos por cada seguradora, sendo lícita a adoção de seleção individual de risco. Estes critérios variam de acordo com o tipo de seguro efetuado, que pode ser individual ou coletivo.
Para aceitação de um seguro individual é necessário que alguns critérios sejam avaliados previamente, antes que as partes envolvidas assinem a apólice. São eles:
No seguro coletivo também
existem critérios, porém um pouco mais complexos. Para aceitação de uma
empresa, faz-se necessária uma análise quanto à forma de inclusão, a política
de aceitação e a faixa etária. A classificação do risco deverá avaliar
o ramo de atividade, a localização da empresa (que pode estar situada
em áreas de risco), o número de funcionários, a distribuição geográfica,
a distribuição por faixa etária e sexo e a participação do empregado no
custo final.
| Veja também |
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