| Direitos do Consumidor |
Direito de todos, de acordo com a Constituição Federal, a saúde representa o mais amplo e dispendioso programa de seguridade social no Brasil. Apesar de ser dever do Estado assegurar o acesso às ações e serviços de saúde, grande parte da população procura mecanismos alternativos para garantir um atendimento rápido, com amplitude de procedimentos médicos e hospitalares, além de ampla abrangência geográfica.
Segundo a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP — 1998), cerca de 41,8 milhões de brasileiros são atualmente atendidos por planos e seguros privados de assistência à saúde, o que representa 26,1% da população. Fruto de uma demanda cada vez mais crescente em todo o mundo, o comércio de planos e seguros de saúde vem oferecendo diferenciais relativos a instalações, itens de conforto e investimento tecnológico. Muitas vezes as operadoras utilizam hospitais ou clínicas de reconhecido valor no mercado como argumento para fechamento de contratos.
As campanhas publicitárias, as inúmeras operadoras de mercado e seus preços convidativos podem deixar o consumidor atordoado e ocasionar uma escolha precipitada. O ideal é que, antes de aderir a um plano ou seguro de saúde, o consumidor conte com o apoio de um consultor. Este profissional irá esclarecer as dúvidas mais comuns e apresentar um plano que seja adequado às necessidades e ao orçamento familiar ou empresarial.
Todo consumidor (pessoa física ou jurídica) deve informar-se sobre os tipos de planos que as operadoras comercializam, atentando sempre para as cláusulas de carências, procedimentos médicos e hospitalares (com as respectivas especialidades médicas e odontológicas), reembolsos, acomodações, mudança de categoria (faixa etária), abrangência geográfica e rede de assistência referenciada.
Outro ponto importante a ser ressaltado na negociação de uma adesão a um plano privado é a Declaração de Saúde, uma ficha que deverá ser preenchida pelo proponente (o comprador) com ou sem a ajuda de um profissional da área. Na verdade, esta declaração é um histórico de saúde de cada titular ou dependente, que poderá ser usado pela operadora de planos para restringir coberturas ou gerar agravamento do valor acordado. Ao preencher a declaração de saúde e assinar a proposta, o titular assume a responsabilidade pelas informações registradas, inclusive com relação aos dependentes, conforme prevê o Artigo de 1.444 do Código Civil Brasileiro.
Com a publicação da lei 9.656/98, os planos e seguros privados de assistência à saúde foram formalizados, o que gerou regras mais claras e transparentes. Por lei, os diferentes tipos de planos são obrigados a oferecer no mínimo os quatro seguintes serviços: ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico. Este é o Plano Nacional de Referência, que cobre consultas, exames, partos, internações e procedimentos odontológicos.
Dentre os itens regulamentados, destacam-se:
| Coberturas e carências |
As empresas
terão que apresentar as regras relativas a coberturas e carências definidas
pela legislação e à cobertura para as doenças constantes na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
da Organização Mundial da Saúde.
A seguir, um detalhamento das coberturas correspondentes aos períodos
de carência:
| 24 horas |
Acidentes pessoais; complicações durante o processo gestacional (condição médica que exige atendimento no menor prazo possível de tempo) e emergência (situação médica que implica risco imediato de vida ou lesão irreparável para a paciente).
| 30 dias |
Consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto necrópsias; exames radiológicos simples (sem contraste); exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia computadorizada); eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; provas funcionais respiratórias.
| 90 dias |
Cirurgias de porte anestésico 0 (zero), realizadas em nível ambulatorial; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopias diagnósticas em regime ambulatorial; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (holter); teste ergométrico; ultra-sonografia, à exceção de determinados tipos especificados em contrato; perfil biofísico fetal e tococardiografia.
| 120 dias |
Exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológicos por histoquímica, hibridização molecular, pesquisa de anticorpos anti-HTLV III (HIV) — Western Blot, ecocardiografia/ecodoppler, polissonografia; eletroencefalograma prolongado; videolaringoestroboscopia computadorizada; mapeamento cerebral; potencial evocado; eletromiografia; eletroneuromiografia; dopplerfluxometria; ultra-sonografia morfológica e ultra-sonografia com doppler.
| 180 dias |
Exames diagnósticos e cirurgias por vídeo; laparoscopia diagnóstica; cintilografia; diálise peritonial — CAPD; hemodiálise; hipertermia prostática; internações clínicas e cirúrgicas eletivas; litotripsia; medicina nuclear; mielografia; quimioterapia; radioterapia; ressonância nuclear magnética; tomografia computadorizada; transfusão de sangue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; neuroradiologia; procedimentos de hemodinâmica — radiologia intervencionista; oxigenioterapia hiperbárica e odontologia, esta última quando contratada através do Plano Referência ou a cobertura ampliativa do Plano Hospitalar.
| 300 dias |
Além do parto a termo, fica estabelecida também a cobertura obrigatória para atendimento nos casos:
de emergência, ou seja, os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente;
| Não-coberturas |
A lei 9.656/98 prevê a exclusão de:
A exclusão de alguns procedimentos oferecidos pelas operadoras pode demonstrar um retrocesso diante da lei. Mas isto não significa que o consumidor não conte com os tratamentos excetuados pela lei. As operadoras podem continuar fornecendo os serviços mediante contratação adicional.
| Faixa etária |
O valor da mensalidade inicial do plano ou seguro de saúde será diretamente proporcional à idade dos usuários incluídos nos contratos, e variável conforme o padrão da operadora contratada. Ao longo da vigência do contrato, esse valor estará sujeito a reajuste, por mudança de faixa etária do titular e de cada dependente incluído na inscrição, que incidirá sobre o valor imediatamente anterior, de acordo com os percentuais estipulados pela operadora.
Com a regulamentação, ficam proibidas as variações na contraprestação de consumidores com mais de 60 anos de idade que já participem do mesmo plano ou seguro há mais de dez anos. Além disso, a coibir que o reajuste do valor da última faixa etária (70 anos) ultrapasse o limite de seis vezes o valor da primeira (0 a 17 anos).
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Faixa
etária
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0
a 17 anos
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18
a 29 anos
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30
a 39 anos
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40
a 49 anos
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50
a 59 anos
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60
a 69 anos
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70
em diante
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Apesar de estar oferecendo benefícios para o consumidor, a regulamentação dos planos não alterou a situação dos que têm menos renda. A nova lei proporciona ao consumidor a chance de escolha entre as opções que mais se adequarem às suas exigências e necessidades, e que sejam mais convenientes de acordo com seu poder econômico. Isto porque agora as empresas de saúde deverão se diferenciar pela qualidade do atendimento, competitividade de preços e vantagens oferecidas aos clientes.
Mas toda esta mudança não impede as operadoras de continuarem praticando diferenciações nas coberturas. As empresas que não estão dentro dos parâmetros criados pela 9.656/98 terão que implantar as novas medidas, mas as que já estão e possuem um ou outro diferencial podem oferecê-los como coberturas opcionais. Na verdade, os consumidores mais exigentes continuarão pagando mais se quiserem ter o melhor.
Os que já possuem planos ou seguros de saúde não serão prejudicados com as novas regras, visto que o tempo de carência será preservado e uma nova contagem só será válida para o tempo de internação. A grande preocupação com a prática abusiva de preços por parte das operadoras também é coisa do passado. Todo reajuste deve ter como parâmetro as sete faixas etárias dispostas pela nova lei. O Ministério da Saúde está fiscalizando de perto os preços adotados pelas operadoras nos novos contratos, e acompanha o cumprimento das disposições legais e demais normas regulamentadas.
Como parte da regulamentação dos planos e seguros de saúde, foram criadas as Instâncias Oficiais de Regulamentação, que são mecanismos de fiscalização atuando a favor dos consumidores, hospitais e clínicas. E para os consumidores insatisfeitos ou que acreditam estarem sofrendo com o aumento abusivo das operadoras, existem os Órgãos de Defesa do Consumidor para reclamações. Alguns destes disponibilizam inclusive uma linha 0800 para atendimento gratuito.
A adesão a qualquer uma das opções do mercado deve ser consciente. Pensando nisto, o HOSPITALGERAL.com montou um banco de dados com as principais questões abordadas pela lei. Além disto, nosso site coloca à sua disposição um consultor para tirar dúvidas, fazer o levantamento de preços, sugerir a melhor opção e intermediar sua adesão.
| Veja também |
Conhecendo a constituição das operadoras de mercado
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