| Glossário de Termos Contratuais |
Acidente pessoal
É o evento exclusivo
e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência
perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só e
independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação
hospitalar ou o atendimento, em regime ambulatorial, do segurado.
Agravo
Significa qualquer acréscimo no valor da contraprestação (prêmio) paga pelo segurado ao seguro de saúde. Os agravamentos de prêmio estão baseados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde — CID, versão 10, da Organização Mundial de Saúde, classificação esta dividida em grupos, em função da gravidade do risco apresentado.
Análise e aceitação de risco
É a análise que a seguradora
efetua em cada Proposta de Seguro, correspondente à Declaração de Saúde
recebida. Tem a finalidade de verificar o grau do risco apresentado pelos
proponentes, a ser então assumido pela seguradora.
Carência
É o período de tempo
durante o qual o segurado, mesmo pagando o prêmio mensal, não tem direito
a determinadas coberturas.
Cobertura
É o conjunto de procedimentos
médicos e hospitalares e de serviços cobertos pelo seguro.
Cobertura parcial temporária
É a suspensão, por prazo
determinado, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes.
Consulta médica
É o encontro médico-paciente
para fins diagnósticos, através de anamnese e exame físico do paciente (podem
ser solicitados exames complementares), ou para acompanhamento da evolução
de uma doença.
Co-participação
É a parte efetivamente
paga pelo segurado diretamente ao prestador de serviços, pela realização
de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. No caso de o segurado
utilizar profissionais não constantes da Lista de Prestadores Referenciados,
o valor da co-participação será deduzido do valor a ser a ele reembolsado.
Corretor
É o profissional autônomo
ou a pessoa jurídica que, escolhido pelo segurado, está autorizado pela
Superintendência de Seguros Privados — SUSEP —a intermediar e a angariar
contratos de seguro. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade
do segurado, conforme previsto no Decreto-lei nº 273, de 21 de novembro
de 1966, e na Lei n. 24.594, de 29 de dezembro de 1964.
Data de adesão
É a data correspondente
ao dia subseqüente à quitação, na rede bancária, do primeiro prêmio mensal.
Declaração de saúde
É o documento formal
e legal anexo e parte integrante da Proposta de Seguro, que tem como objetivo
principal, quando for o caso, relacionar todas as doenças do proponente,
de conhecimento prévio à assinatura da proposta, em relação a ele próprio
e a todos os seus dependentes.
Dependentes seguráveis
São o cônjuge, companheiro e
os filhos do segurado titular, ou outros assim considerados pela legislação
do Imposto de Renda e/ou da Previdência Social.
Doenças ou lesões preexistentes
São aquelas, inclusive as congênitas,
de que o proponente sabia ser portador ou sofredor, na época da contratação
do seguro.
Emergência
É o evento que implique
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Para a
caracterização da emergência, a seguradora poderá exigir a apresentação
de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.
Estipulante
É a pessoa jurídica cujos
atos constitutivos admitem a estipulação e a administração de seguros de
assistência médica e/ou hospitalar.
Inclusão de segurado
É a aceitação, pela seguradora,
do proponente e de seus dependentes como segurados.
Internação hospitalar cirúrgica
É o período no qual o
segurado fica hospitalizado para realizar um ato cirúrgico, compreendendo
o pré-operatório, o ato cirúrgico e o pós-operatório.
Internação hospitalar clínica
É o período no qual o
segurado fica hospitalizado para tratamento de doenças que não exigem a
realização de um procedimento cirúrgico.
Internação hospitalar programada
É a internação hospitalar
para tratamentos, cirúrgicos ou não, que, não sendo urgentes ou de emergência,
podem ser programados com antecedência pelo médico assistente.
Leitos de alta tecnologia
São as unidades de terapia
intensiva, unidades de terapia semi-intensiva ou de recuperação pós-anestésica,
unidades intermediárias, unidades coronariarias, unidades de tratamento
de pacientes queimados e unidades de isolamento.
Limites de reembolso
O reembolso dos serviços cobertos
pelo seguro, para cada procedimento, está limitado ao valor resultante da
aplicação do múltiplo de reembolso do Plano de Seguro contratado sobre a
quantidade de Unidades de Serviço (LIS).
Lista de prestadores referenciados
É a relação de médicos
especialistas, hospitais, pronto-socorros, clínicas, laboratórios e demais
estabelecimentos especializados na área de medicina, opcionalmente colocada
à disposição do segurado, que, ao utilizar os serviços de um desses profissionais,
não necessitará desembolsar qualquer quantia, desde que observadas as restrições
e os respectivos limites do plano de seguro contratado.
Plano de Seguro
É cada um dos diversos
níveis de: Padrão de Acomodação e/ou Múltiplos de Reembolso e/ou Lista de
Prestadores Referenciados e Valor do Prêmio oferecidos nas condições gerais.
Os planos oferecidos são: Básico, Especial, Executivo e Máximo.
Prêmio do Seguro
É a importância paga
mensal e antecipadamente pelo segurado à seguradora, em moeda corrente nacional,
para ter direito às coberturas estabelecidas nas Condições Gerais e Particulares,
quando houver.
Procedimentos de alta complexidade
Compreendem as tomografias computadorizadas,
ressonâncias magnéticas, angiografias (digitais ou não), bioimpedanciometria,
ecocardiogramas, quimioterapia, litotripsia, radioterapias, braquiterapias,
eletroencefalografias, tilt tests e seus derivados, polissonografias,
endoscopias (digestivas alta e baixa, laparoscópicas, pleuroscópicas, cardíacas,
otorrinolaringológicas), testes de função pulmonar, holters de pressão arterial
e freqüência, hemodiálises, diálises peritoniais e hemodiafiltrações, estudos
cardíacos hemodinâmicos (cateterismo), estudos de medicina nuclear (cintilográficos
ou não), estudos ultrassonográficos invasivos, câmara hiperbárica e monitorização
de pressão intracraniana.
Proponente
É a pessoa que propõe
o seu ingresso no seguro, e que passará à condição de segurado somente após
a sua aceitação pela seguradora.
Proposta de Seguro
É o documento formal
e legal que contém todas as condições contratuais do seguro, os dados e
informações pessoais e a Declaração de Saúde do proponente e de seus dependentes,
sendo tal documento preenchido, assinado e apresentado pelo proponente à
seguradora para análise do risco a ser assumido por ela.
Reembolso
É o ressarcimento ao
segurado das despesas médicas e hospitalares efetuadas por ele ou por seus
dependentes segurados, desde que cobertas pelo seguro.
Retorno
É considerado retorno
qualquer encontro médico-paciente para fins de entrega e/ou avaliação de
resultados de exames complementares, ou exclusivamente para prescrição de
medicamentos. Os retornos não são cobertos pelo seguro.
Segurado
É o proponente e seus
dependentes aceitos e efetivamente incluídos no seguro.
Segurado titular
É a pessoa que contrata
o seguro com a seguradora, portanto responsável pelos pagamentos dos prêmios
do seguro e pela veracidade das declarações da Proposta de Seguro.
Seguradora
É a companhia seguradora
constante da Proposta de Seguro, que assume os riscos inerentes às coberturas
do seguro, nos termos das Condições Gerais e de Condições Particulares,
quando houver.
Unidade de Serviço (US)
É o valor, expresso em
moeda corrente nacional, que servirá como base de cálculo para a determinação
dos prêmios mensais e dos limites de reembolso dos serviços médicos e hospitalares,
previstos nestas Condições Gerais e nas Condições Particulares, quando houver.
Urgência
É o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Para caracterização desta ocorrência, a seguradora poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.
| Veja também |
Planos Privados de Assistência Médico-Hospitalar
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