Desde os tempos antigos, a Medicina toma por referência o pequeno universo comunitário por excelência, que é a família, e por extensão, o lar — lugar natural para nascer, viver e morrer. O domicílio, portanto, tem sido até pouco tempo o ambiente de maior tradição em assistência ao enfermo. De fato, os hospitais surgiram bem mais tarde, como uma resposta da sociedade aos pobres e sem-teto.

A relação terapêutica se dá sempre dentro de um contexto, tanto temporal quanto espacial. No caso da A.D. (Assistência domiciliar), encontramo-nos diante do desafio de recuperar a noção do lar como lugar propício para compreender melhor as condições de saúde dos pacientes. Além disso, alguns especialistas acreditam que não é possível elaborar, em profundidade, a história clínica do paciente (isto é, suas aflições e seus recursos) sem conhecer o contexto em que vive. Trata-se de considerar o domicílio como um espaço vital e de saúde, o que proporciona uma "fotografia" de cada pessoa e suas relações.

Da mesma forma que em uma consulta convencional sabe-se quem detém e exerce o poder, também o lar está naturalmente associado a um tipo de protagonismo: o do paciente e de sua família. Sabe-se quem manda na casa, quem está investido de poder, com a conseqüente perda do controle pela outra parte. Uma breve reflexão destina-se a incentivar a abordagem do lar como uma maneira de promover o sujeito moral, o protagonista por excelência da relação terapêutica: o paciente e/ou a família. Os médicos e demais profissionais são hóspedes,"intrusos" que precisam chegar com um respeito enorme ao espaço privado, reduto e prolongamento do caráter e personalidade do ser humano; um contexto, portanto, de respeito moral obrigatório.

A ética tem como objetivo guiar esta tarefa que é a construção do homem, e a partir deste momento valorizar seu agir e sua maneira de estar e habitar no mundo. A casa é um espaço arquitetônico que se faz na medida do indivíduo; é um espaço simbólico em que, longe das aparências, ele encarna sua própria realidade; é o reduto de acolhida para este homem pós-moderno sem raízes e sem meta, que vai em busca de suas origens, de um lar; um ambiente de liberdade em que se pode por algum tempo arrancar a máscara e a função social. É também o espaço da história, memorial de acontecimentos, pois uma casa tem recordações — aquelas de quem a habita. É, enfim, o lugar do encontro, no qual o essencial são as presenças, e não as paredes.

Para que o homem cria uma casa? Para habitar, isto é, para reduzir distâncias e estabelecer proximidade com a terra, o céu, os mortais; para aproximar-se da realidade, acolhendo-a, identificando-se com ela e, a partir daí, transformá-la e chegar a convertê-la em um espaço moral. De uma maneira dinâmica, cada um se identifica com sua casa, e esta ajuda a construir a própria identidade do sujeito. Sendo o lar uma extensão natural — e moral — do ser humano, a partir de que justificativa se pode continuar renegando a casa com espaço terapêutico de intervenção?

Aqui estabelecemos uma análise bioética que exige uma fundamentação e uma expressão racional (não empírica), autônoma (não sujeita à vontade externa), civil (não religiosa) e múltipla. Esta análise defende dois tipos de definição: uma delas é relativa aos parâmetros mínimos exigidos para todos, abaixo dos quais se pode falar em imoralidade. Estes mínimos independem de religião, ideologia e cultura; têm como fonte os costumes, senão a convicção da dignidade absoluta do ser humano. Normalmente, tais mínimos são exigidos por meio de leis. É o caso, por exemplo, da negação da assistência por parte de um profissional de saúde a um paciente domiciliar em estado grave. No entanto, existe outro tipo de critérios, máximos, que não se impõem, mas se oferecem, propostos pelas morais religiosas, filosóficas ou profissionais como ideais de virtude ou de felicidade e que, logicamente, não podem contradizer a ética civil — pelo contrário, visam a aprofundá-la.

Queremos tão somente apontar que esta fundamentação também serve como suporte para uma metodologia de tomada de decisões. Se ninguém ousaria diagnosticar um melanoma simplesmente através do "olho clínico", da mesma forma não se deveria fazer um julgamento ético das situações cotidianas próprias da assistência domiciliar por simples "olfato moral", isto é, pela mera impressão que certos acontecimentos possam provocar. De fato, o costume do meio médico está impregnado de um enorme paternalismo, dificilmente justificável deste ponto de vista moral.

Esta metodologia racional leva em conta alguns princípios deontológicos hoje comumente admitidos, com diferentes pesos morais: nível I, ou de mínimos (proteção contra danos físicos e morais, e justiça), e nível II, ou de máximos (autonomia e benefício). Além destes princípios, a análise ética deve considerar também as conseqüências de toda decisão. Em função das conseqüências que se podem prever em um determinado caso é que são determinadas as exceções aos princípios, porém sempre com devida justificativa e somente para tal situação concreta. Aí sim, quem agir fora dos padrões será obrigado a demonstrar por que foi necessário fazê-lo.

A bioética médica moderna nasceu em torno de vários eixos; um dos mais definitivos é a intervenção especializada nos casos complexos, que representa a inovação tecnológica, muitas vezes sugerindo dilemas dramáticos: é permitido desligar o respiradouro? Deve-se alimentar uma pessoa que leva doze anos em estado vegetativo permanente? etc. Isto tem levado a uma bioética muito procedimentalista e com grande poder de decisão. Contudo, os problemas éticos que se apresentam na assistência primária, e por extensão na domiciliar, costumam fazer referência a situações simples e cotidianas nas quais também entra em jogo a decisão ética e nas quais contam como extremamente importantes os hábitos, as atitudes, e nossa disposição ética para tomar decisões no dia-a-dia (como a distribuição o tempo de assistência ou a que família deve-se dar preferência, por exemplo).

Seguem-se os princípios mínimos e máximos, brevemente resumidos apenas a título de informação.

Princípio da proteção contra danos físicos e morais

Como o próprio nome já diz, este princípio está relacionado ao dever profissional de não fazer mal ao paciente, e se traduz na obrigação de propor e executar medidas adequadas e, naturalmente, não sugerir nem desenvolver medidas contra-indicadas. Isto se refere não só ao âmbito das provas diagnósticas ou das intervenções terapêuticas, mas também ao campo emocional, relativo ao paciente e à família.

Princípio da justiça

Em bioética, entende-se por princípio de justiça uma distribuição eqüitativa das cargas e dos benefícios, e a não discriminação das pessoas por nenhuma causa que tenha a ver com sua condição econômica, sexual, racial, e outras. Neste sentido, a justiça está relacionada à igualdade de oportunidades.

Princípio da autonomia

O princípio da autonomia obriga a considerar que todas as pessoas são, a priori e enquanto não se prove o contrário, capazes de tomar decisões a respeito da aceitação ou não de tudo o que afete seu projeto de vida. Algumas especificações deste princípio são marcantemente relevantes na assistência domiciliar, como é o caso da privacidade. É preciso ter em mente que, quando uma pessoa permite voluntariamente acesso à sua intimidade, não está renunciando ao princípio da autonomia, mas exercendo-o, e a única razão que autoriza a "invasão" desta intimidade é a possibilidade de se diagnosticar e tratar a doença com competência profissional e sensibilidade humana.

Princípio do benefício

Este princípio impõe que se faça o bem ao paciente; deve-se procurar o maior benefício possível, tentando diminuir ao máximo os riscos ou prejuízos físicos e morais, mas sempre tendo em mente o que o interessado entenda por benéfico. Portanto, este princípio está intimamente relacionado ao da autonomia.

Conclusão

Hoje é comumente aceito que não há decisão técnica sem o componente ético. Os profissionais da assistência domiciliar devem estar cada dia mais conscientes desta realidade. A partir da incorporação consciente dos valores à prática diária, é possível aperfeiçoar as habilidades (melhora do processo de consentimento informado), conseqüentemente melhorando nas atitudes, na luta por colaborar para devolver a saúde, a vida e a morte ao ambiente natural dos indivíduos — o lar.

Veja também
Histórico da Assistência Domiciliar	Prestadores de serviços
Aspectos éticos	Fornecedores
Guia ilustrado do cuidador	Bibliografia
Guia para o cuidado do paciente com câncer

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